记者昨日从市人社局获悉，市人社局日前印发《唐山市城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》(以下简称《办法》)。《办法》规定，意外伤害医疗保险参保居民不需要再单独缴费，每人每年最高报销1.5万元，参保居民发生意外伤害时须在住院24小时内向承保商业保险公司报案。《办法》自2017年1月1日起施行。
《办法》规定，参保居民不需要再单独缴费。城乡居民意外伤害医疗保险是指通过采取政府购买服务方式委托中标的商业保险公司承办，参加城乡居民基本医疗保险的全体参保居民作为被保险人，市人力资源和社会保障局作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保团体意外伤害保险，被保险人因遭受意外伤害住院支出的医疗费用，由商业保险公司按照协议规定负责赔付的商业医疗保险。参保范围为全市已按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的全体参保居民。保险费由城乡居民医保基金按规定金额提取，参保居民不再单独缴纳。
《办法》规定，城乡居民意外伤害医疗保险最高支付金额为15000元。起付标准为：一级定点医疗机构500元、二级定点医疗机构1500元、三级定点医疗机构2500元。参保居民在定点医疗机构发生的符合意外伤害保险规定的医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付金额以下，由承保商业保险公司和参保居民按招标后中标商业保险公司中标比例支付。一个年度内多次住院的，医疗费累计补偿不超过15000元。
《办法》指出，参保居民发生意外伤害时应到医疗保险定点医疗机构就医。参保居民因意外伤害住院治疗的，由本人(或家属)、定点医疗机构在其住院24小时内向承保商业保险公司报案，说明意外伤害发生时间、地点、原因等。住院后5个工作日内仍未报案的，个人负担纳入报销范围费用的30%，剩余70%按标准比例支付。
据了解，以下17种情形所发生医疗费用不予补偿：
1.按规定应由第三方承担赔偿责任的意外事故；
2.违法犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3.自杀或故意自伤；
4.斗殴，醉酒，服用、吸食或注射毒品；
5.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
6.在零售药店购药，医疗机构除意外伤害外门诊、急诊；未遵医嘱私自使用、服用、涂用或注射药物；
7.参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
8.因职业病、工伤事故、医疗事故产生的医疗医药费用；
9.产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
10.遗传性病症，先天性畸形、变形或染色体异常；
11.洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；
12.猝死(另有约定的除外)；
13.在医疗机构发生的超出正常收费标准的特需医疗服务项目(包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目)；
14.在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外发生的意外事故；
15.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
16.核爆炸、核辐射或核污染；
17.按有关政策规定不予支付的其他情况。
(肖玉宏 董长青 范圣英)
